תרופות שלא בס הבריאות
אם רופא קובע שהמבוטח זקוק לתרופה חיונית (מצילת חיים, למחלה נדירה או תרופה ביולוגית חדישה) והיא אינה נכללת בסל הבריאות הציבורי – חברת הביטוח הפרטית תממן את העלות שלה ישירות (שיכולה להגיע לעשרות אלפי שקלים בחודש), ובכך מונעת את קריסת התא המשפחתי.
כיסויים בפוליסה
תרופות המוגדרות כ"מצילות חיים" או "מאריכות חיים"
זהו הגרעין המרכזי של הכיסוי. הסעיף מבטיח מימון מלא לתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי עבור המחלה הספציפית של המבוטח, כאשר התרופה הוגדרה על ידי הרופא המטפל כחיונית למניעת סכנת חיים או להארכה משמעותית של תוחלת החיים (נפוץ מאוד בטיפולים אונקולוגיים ואימונותרפיים מתקדמים).
תרופות יתום (תרופות למחלות נדירות)
תרופות המיועדות לטיפול במחלות נדירות מאוד (מחלות יתום), המשפיעות על אחוז קטן מאוד מהאוכלוסייה. בשל נדירות המחלות, תרופות אלו לרוב יקרות להחריד (עשרות ומאות אלפי שקלים בחודש) וסיכוייהן להיכנס לסל הבריאות הממלכתי נמוכים. הסעיף הפרטי מבטיח את מימונן ללא קשר לעלותן הגבוהה.
תרופות מסוג "התוויה שונה" (Off-Label)
סעיף קריטי המכסה מצבים בהם התרופה עצמה כן קיימת בסל הבריאות, אך היא מאושרת לחולים במחלה א' – ואילו המבוטח זקוק לה עבור מחלה ב' (שימוש מחוץ להתוויה הרשמית). קופת החולים תסרב לממן את התרופה במקרה כזה, אך הסעיף בפוליסה הפרטית יכסה את המימון, בתנאי שהוכחה יעילותה הרפואית למצבו של החולה.
תנאי הסף לכיסוי: אישור ה-FDA או רשות מוכרת אחרת
כדי שחברת הביטוח תממן תרופה שאינה בסל, עליה לעמוד בקריטריונים רפואיים בינלאומיים קשיחים. הפוליסה מגדירה כי התרופה תמומן אם היא אושרה לשיווק על ידי לפחות אחד מהגופים הבאים: ה-FDA (מינהל המזון והתרופות האמריקאי). ה-EMA (הסוכנות האירופית לתרופות). משרד הבריאות הישראלי (גם אם היא רשומה בארץ אך לא הוכנסה לסל התקציבי). מבט מקצועי: תקרות הכיסוי בסעיף זה הן מהגבוהות בביטוחי הבריאות (נעות לרוב בין מיליון ל-5 מיליון ש"ח, ומתחדשות בכל מספר שנים), מכיוון שעלות תרופות ביולוגיות וגנטיות מותאמות אישית עלולה להגיע למאות אלפי שקלים למטופל בודד בשנה אחת.